Che cos'è un'artroplastica di ginocchio?

È un intervento chirurgico con il quale vengono impiantati nell'articolazione del ginocchio alcuni componenti in plastica e metallo. L'estremità inferiore del femore e quella superiore della tibia vengono asportate attraverso un'incisione praticata sulla parte anteriore del ginocchio e sostituite con una protesi composta da un elemento in metallo (estremità del femore) e uno in plastica/metallo (estremità della tibia).

A seconda dei casi anche la rotula può essere sostituita o ricoperta.

L'intervento serve ad alleviare il dolore dell'articolazione compromessa e usurata dall'artrite, e ad aumentarne la motilità. Di norma viene consigliato ai pazienti nei quali i sintomi della patologia non sono altrimenti controllabili (se, ad esempio, gli analgesici non hanno alcun effetto).

L'intervento richiede all'incirca un'ora e la durata media della degenza è di 5-10 giorni.

A parità di stato di salute post-operatorio vengono dimessi prima, in genere, i pazienti che non sono costretti a fare molte scale per entrare e uscire di casa, che possono contare sull'assistenza dei familiari e che svolgono una regolare attività lavorativa.

La ripresa dell'attività lavorativa è prevista, di norma, 3 mesi dopo dall'intervento ma molti – soprattutto chi svolge lavori sedentari – rientrano prima. Guidare è concesso, in media, dopo 8 settimane. Per quanto riguarda le scale, la maggior parte dei pazienti le gestisce senza grossi problemi nel giro di 1-2 settimane dall'intervento.

Dopo l'intervento il fisioterapista vi aiuterà a riacquistare la motilità del ginocchio; nei casi di grave rigidità articolare ciò potrebbe richiedere anche qualche mese.

Nessun intervento chirurgico è del tutto privo di rischi, e l'artroplastica di ginocchio non fa eccezione; per questo è importante che il paziente e i suoi familiari ne siano al corrente da subito. Tra le possibili complicazioni di questo tipo d'intervento figurano:

• Problemi a carico dell'apparato urinario (che potrebbero richiedere l'applicazione di un catetere urinario)
• Infezioni toraciche  
• Ileo paralitico (i movimenti peristaltici dell'intestino cessano per alcuni giorni)
• Stipsi  
• Ulcere gastroduodenali  
• Stato confusionale (che in casi estremi può sfociare in psicosi)
• Nausea e vomito
• Dolore  
• Ritardo nella guarigione della ferita

Tra le complicazioni gravi (ma fortunatamente rare) dell'artroplastica totale è opportuno ricordare:

• Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (formazione di trombi, cioè coaguli di sangue, nell'arto e nel polmone)
• Ictus/infarto
• Infezione  
• Danno neurologico e/o vascolare
• Fratture ossee
• Mancata risoluzione dei sintomi (che, in alcuni casi, possono persino aggravarsi)

Quando e a chi l'artroplastica di ginocchio?

Nel 2000 sono stati impiantati, a livello mondiale, oltre 1,6 milioni di artroprotesi di ginocchio, nella maggior parte dei casi per riparare i danni provocati dall'artrite - una patologia che, secondo le stime, affligge 500 milioni di persone (un abitante del pianeta su sei  (Fonte: Dorland’s Biomedical, The Worldwide Orthopaedic Market, 2001)

Per stabilire se possiate trarre effettivo beneficio da un'artroplastica di ginocchio, l'ortopedico vi farà una serie di domande atte a stabilire:

• L'intensità del dolore
• Se il dolore è tale da impedirvi di dormire
• Quanto a lungo riuscite a camminare
• Che cosa vi aspettate dall'intervento
• Se il vostro fisico è in grado di sopportare l'anestesia e se avete l'età giusta per un'artroplastica
• Se avete già tentato di tenere sotto controllo i sintomi con rimedi non chirurgici.

Se il dolore è lieve, se siete in grado di condurre una vita piena e attiva e/o non avete ancora tentato rimedi alternativi all'artroplastica quali analgesici, tutori (supporti imbottiti e più o meno rigidi per proteggere e sostenere l'articolazione), iniezioni o artroscopia (tecnica chirurgica mini-invasiva che consente di “lavare” il ginocchio), non siete candidati idonei ad un'artroplastica.

Quali trattamenti esistono per il ginocchio artritico oltre all'artroplastica?

La fisioterapia può essere efficace nell'alleviare i sintomi dell'artrite, con effetti positivi che si protraggono anche per 1 anno; non si sono dimostrati di nessuna utilità, invece, bendaggi

Tutori

Con il termine “tutore” si indica una vasta gamma di sostegni che vanno dalla fascia elastica al massiccio supporto articolato ad alta tecnologia. Alcuni pazienti traggono giovamento dal tutore, anche se neppure le versioni  tecnologicamente più raffinate si sono dimostrate in grado di alterare la meccanica del ginocchio o arrestare la progressione della malattia.

Analgesici e anti-infiammatori

• Questi farmaci possono essere assunti sotto forma di pastiglie, gel, supposte o iniezioni; più o meno efficaci nel contrastare i sintomi della malattia, non sono però privi di effetti collaterali quali, ed esempio, l'ulcera gastrica.
• Gli analgesici (o antidolorifici) permettono di tenere sotto controllo il sintomo doloroso. La condroitina solfato  è facilmente reperibile in farmacia, non ha effetti collaterali e probabilmente è efficace quanto gli anti-infiammatori di sintesi.

Iniezioni intra-articolari

• Le iniezioni intra-articolari di steroidi sono utili nell'alleviare i sintomi dell'artrite ma comportano dei rischi, primo fra tutti l'infezione (l'ago può veicolare agenti patogeni all'interno dell'articolazione, anche se la percentuale è di 1 caso su 50.000
• Recentemente sono stati messi a punto nuovi materiali iniettabili in grado di alleviare i sintomi dell'artrite; l'acido ialuronico (nome commerciale Hyalgan o Synvisc) è uno dei “veterani” della categoria, anche se in Europa è diffuso relativamente da poco.

Trattamenti chirurgici per il ginocchio artritico

Artroscopia di ginocchio

In cosa consiste?

L'artroscopia di ginocchio è un intervento chirurgico mini-invasivo per cui si praticano sull'articolazione due o tre piccole incisioni, attraverso le quali vengono introdotti una microcamera computerizzata e, a seconda, una serie di strumenti studiati su misura per questo tipo di chirurgia. Attraverso la videocamera il chirurgo può esplorare l'interno del ginocchio per confermare la diagnosi, valutare l'entità del danno e, spesso, intervenire sul problema – tutto nel corso della stessa operazione.

Il vantaggio degli interventi mini-invasivi come l'artroscopia rispetto alla chirurgia tradizionale (cosiddetta “a cielo aperto”) è che, non comportando ampie incisioni cutanee, non richiedono lunghi tempi di degenza (la maggior parte dei pazienti torna a casa il giorno stesso) né di convalescenza. I tempi di ripresa variano a seconda della patologia e dell'entità del danno, ma in molti casi il ginocchio riacquista la piena funzionalità nel giro di pochi giorni.

Che tipo di anestesia viene praticata?

L'artroscopia di ginocchio può essere praticata anche in anestesia totale, ma nella maggior parte dei casi la si esegue in anestesia locale, per ridurre il rischio di complicazioni e la durata della degenza. L'anestesia può essere somministrata a piccole dosi nel tessuto circostante, oppure iniettata nell'area lombare o nella coscia per togliere sensibilità alla parte inferiore del corpo.

Quali patologie di ginocchio si prestano ad essere trattate tramite artroscopia?

I problemi più comuni sui quali si interviene per via artroscopica sono la rottura della cartilagine (con eventuale distacco di frammenti), la lacerazione dei legamenti, le lesioni della rotula.

• Rottura della cartilagine: la cartilagine del ginocchio si chiama menisco, ed è una specie di cuscinetto a forma di C che fungono da ammortizzatori e riducono l'attrito durante il movimento. La rottura del menisco è una delle più comuni tra le lesioni a carico del ginocchio e provoca difficoltà nei movimenti, gonfiore e dolore. A seconda dell'entità e della localizzazione del danno la cartilagine viene limata, suturata oppure asportata. Se non trattata, la rottura della cartilagine può sfociare in artrite.
• Lacerazione dei legamenti: una delle cause principali di ginocchio instabile sono le lesioni del legamento   crociato anteriore, che può lacerarsi solo in parte oppure staccarsi completamente, provocando gonfiore, dolore, instabilità articolare e la sensazione che il ginocchio “ceda”. Un legamento lacerato andrebbe riparato il più presto possibile, per evitare la compromissione della cartilagine e/o degli altri legamenti.
• Lesioni della rotula: nel ginocchio sano il lato inferiore della rotula è rivestito di cartilagine liscia che, in seguito a trauma o usura, può divenire scabra e irregolare, provocando dolore, gonfiore e un caratteristico rumore come di qualcosa che viene  “macinato”. Il chirurgo può risolvere il problema limando le asperità superficiali dell'osso; nei casi più gravi può essere necessario sostituire la rotula con una protesi femororotulea.
• Disallineamento della rotula: a volte la rotula non riesce a scorrere bene sul proprio “binario” (la troclea femorale), il che causa dolore e gonfiore. Per risolvere il problema si possono allentare i “nastri” di spesso tessuto connettivo che disassano la rotula.
• Corpi liberi: quando la cartilagine subisce una lesione può accadere che uno o più frammenti si stacchino e vaghino liberi all'interno dell'articolazione. L'artroscopia consente di localizzarli ed eliminarli.

Dove ci si sottopone ad artroscopia di ginocchio?

L'artroscopia di ginocchio può essere eseguita in ospedale oppure in un centro specialistico – sarà il medico, di comune accordo con voi, a stabilire dove. La degenza per questo tipo d'intervento può durare anche solo mezza giornata, e molti  riprendono le proprie normali attività nel giro di 4 o 5 giorni – anche se i tempi variano, naturalmente, a seconda del tipo d'intervento. Chi svolge lavori pesanti deve attendere,  di norma, due o tre settimane prima di tornare al lavoro. Al momento dell'intervento il chirurgo vi fornirà tutte le indicazioni relative al vostro caso specifico.

Innesto di cartilagine

L'innesto di cartilagine consiste nel trapiantare nella zona lesionata dell'articolazione un pezzo di cartilagine sana, prelevata da un'area intatta del ginocchio del paziente stesso, oppure dal cadavere di un donatore. Come trattamento contro l'artrite, tuttavia, questo tipo d'intervento è ancora in fase di sperimentazione.

Osteotomia di ginocchio

Le deformazioni del ginocchio come il varismo (le cosiddette “gambe a parentesi”) e il valgismo (“gambe a x”) determinano una sollecitazione anomala dell'articolazione che, a sua volta, può sfociare in artrite. Per risolvere il problema si può ricorrere all'osteotomia, che consiste nel riallineare le ossa del ginocchio raddrizzando, così, l'arto. Si tratta di una tecnica molto diffusa (anche nei pazienti giovani vanta una percentuale di successo a 15 anni superiore all'80%) ma non vista di buon occhio da tutti – in Gran Bretagna, per esempio, non la si pratica volentieri a causa delle possibili complicazioni quali danni neurologici, mancata guarigione dell'osso, o errori d'allineamento. Un'osteotomia non riuscita rende più difficoltosa la successiva artroplastica totale di ginocchio.

Ciononostante è un intervento che può risultare assai utile nei pazienti giovani, nei quali non è prevista un'artroplastica totale a breve termine.

Se nessuno dei trattamenti sopra elencati si rivela efficace nell'eliminare il dolore e restituire funzionalità al ginocchio del paziente, non resta che ricorrere all'artroplastica totale.

L'artroplastica di ginocchio

Le moderne tecniche chirurgiche, i materiali di nuova generazione e le terapie antibiotiche sempre più mirate fanno  dell'artroplastica totale di ginocchio il trattamento d'elezione per l'osteoartrite e l'artrite reumatoide in fase avanzata. Nonostante la tecnica sia ormai ampiamente diffusa, molti chirurghi sono riluttanti ad adottarla nei soggetti giovani (< 60 anni d'età), in quanto non si conoscono ancora i risultati a 10-15 anni di distanza e molti pazienti lamentano dolore e scarsa funzionalità – la sopravvivenza a lungo termine della protesi è confermata da numerosi studi, ma solo nei soggetti in età avanzata; molti studi, inoltre, non prendono in debita considerazione elementi quali dolore e funzionalità.

Artroplastica, sì, ma quale?

Esistono vari tipi di protesi di ginocchio e di metodi per impiantarle.

Dai primi modelli a cerniera (rivelatisi ben presto inadeguati perché, oltre a piegarsi, il ginocchio ruota) si è passati ai modelli attuali senza cerniera che si limitano a ricostruire la superficie articolare e sfruttano i legamenti naturali del ginocchio per ottenere stabilità. Qualora i legamenti siano compromessi si ricorre a componenti stabilizzati che si sostituiscono, almeno entro certi limiti, ai legamenti stessi.

Il pericolo maggiore nell'artroplastica totale di ginocchio è rappresentato dall'usura del componente in plastica della protesi; per questo, al fine di ridurre al minimo il rischio senza compromettere la motilità dell'articolazione, alcuni tipi di protesi prevedono l'uso di superfici di scorrimento mobili (i cosiddetti “piatti mobili”).

La maggior parte dei modelli di protesi attualmente in uso sono stati introdotti da 10 anni a questa parte e, pertanto, dovremo aspettare ancora qualche anno prima di poter trarre conclusioni sui risultati a lungo termine.

Cemento

Le protesi di ginocchio possono essere fissate all'osso con o senza cemento. La maggior parte dei chirurghi tende ad usare il cemento su entrambi i versanti (lati) della protesi (femorale e tibiale) perché, praticità a parte, diversi studi hanno dimostrato che cementando il componente tibiale si ottengono risultati nettamente superiori. Ciononostante alcuni ortopedici preferiscono applicare il cemento su un solo lato, e altri non lo usano affatto.

Rotula

Anche per quanto riguarda la protesizzazione (ricostruzione) della rotula, l'approccio  varia a seconda della scuola di pensiero: alcuni chirurghi la eseguono praticamente sempre, altri quasi mai, altri ancora solo nei casi di usura o  compromissione grave. In generale si ritiene che protesizzando la rotula sia più facile eliminare il dolore, ma l'intervento  non è privo di rischi – quali la frattura post-chirurgica dell'osso, ad esempio, e l'usura/cedimento del componente plastico.  Anche in questo caso mancano risultati a lungo termine sufficientemente ampi che consentano di stabilire in maniera definitiva e inequivocabile se sia più vantaggioso protesizzare la rotula oppure no. Con la protesizzazione diminuisce  il rischio che il dolore permanga anche dopo l'intervento, ma aumenta quello di dover intervenire nuovamente in un secondo tempo (revisione), cosa che potrebbe peraltro rendersi necessaria anche senza protesizzare la rotula, a causa del dolore permanente.

Conservazione/sacrificio dei legamenti

In condizioni normali muscoli, tendini e legamenti provvedono a garantire al ginocchio la necessaria stabilità. Alcuni tipi di protesi prevedono il sacrificio (il taglio) di alcuni legamenti, altri invece sono studiati apposta per trarre vantaggio dai legamenti presenti. Per il momento non è stato ancora possibile stabilire quale delle due soluzioni sia la migliore.